ASB NORD-OST

Transportanmeldung

Mit * sind Pflichtfelder bitte ausfüllen.

Name Fahrgast: *

Ist eine Verordnung einer Krankenbeförderung vorhanden?

vorhandennicht vorhanden

Wurde diese bereits durch die Krankenkasse genehmigt?

genehmigtnicht genehmigt

Anzahl weiterer Fahrgäste/Begleitpersonen: *

Hinfahrt

Transporttag: *

Uhrzeit Abholung: *

Oder Terminzeit Arzt:

Zieladresse: *

Transportart: *sitzend (Fahrgast kann mit Unterstützung allein gehen)im Rollstuhl (Fahrgast hat eigenen Rollstuhl)im Tragestuhlliegend

Rückfahrt

Transporttag: *

Uhrzeit Abholung: *

Abholadresse: *

Zieladresse: *

Transportart: *sitzend (Fahrgast kann mit Unterstützung allein gehen)im Rollstuhl (Fahrgast hat eigenen Rollstuhl)im Tragestuhlliegend

Hat der Fahrgast eine Infektionskrankheit, wie MRSA oder 3MRGN?
Wenn ja welche und wo am Körper?

Infektion:

Ist die Mitnahme von Gepäck notwendig, wenn ja,
um wie viele Stücke und in welcher Größe handelt es sich?

Adresse des Rechnungsempfängers: *

Unter welcher Rufnummer können wir Sie für weitere
Absprachen oder Nachfragen erreichen?

Telefon:

E-Mail: *

Bemerkungen/weitere Infos:

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und stimme einer elektronischen Speicherung und Verarbeitung meiner eingegebenen Daten zur Beantwortung meiner Anfrage zu. Die Einwilligung kann jederzeit für die Zukunft per E-Mail an: post@asb-nordost.de widerrufen werden.

Nach Eingang und Prüfung Ihrer Anfrage oder Anmeldung, werden wir uns umgehend bei Ihnen melden. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass die reine Transportanmeldung keinen verbindlichen Beförderungsauftrag darstellt.

Erst nach erfolgter Rückmeldung und Bestätigung durch uns, kann eine Beförderung erfolgen.

Der Arbeiter-Samariter-Bund in Nordvorpommern Ruegen.

Arbeiter-Samariter-Bund Regional Verband NordOst e.V.

Seit dem 13.07.1990 in Stralsund.

Helena Fedor